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医学生难得的一语千金(转)

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文档介绍
1) 刚参加工作时,每次看到呼吸衰竭患者,总感到他们的颜面很特殊,浮肿、呼吸困难、 急促、两眼炯炯有神......,心中很是纳闷,有一日,老教授查****,自言自语道:“水汪汪的 眼睛,呼吸衰竭,CO2 潴留”,一句话令我眼前敞亮。 2) 曾接管一位肺部感染患者,10 年前曾有肿瘤手术史(具体什么肿瘤记不清了),入院 治疗 2 周,症状基本缓解,唯有血象 WBC 一直在 11000~13000 之间徘徊,寻找别的原因 没有结论,恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊,顺便请专家看看,汇报病史,检查 病人后,教授发言道:患者情况很好的,****服用激素病人,血象可以升高的。一句话令我 无地自容,这么简单的道理我怎么没有想到呢?(患者自手术后****服用激素 5mg/日)记 忆太深刻了。 3) 还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者,病情危重,在住院治疗过程中又合并心衰,真 是经历了千辛万苦,终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗 3 周,终于可以出院了。在 出院前一天,病人还在病****里开心的散步,但第二天早上查****,患者又出现呼吸困难症状 急忙再次加用呼吸****和别的相关药物,是我药物减量太快还是别的因素?百思不得其 解。恰好另一家医院同行来院办事情,中午共餐时提及此事,同行笑道:你想的太复杂了, 这样的气候他肯定受不了的!我的眼前豁然开朗---病人出院当天气温骤降近 10 度,原 因就这么简单!****不住我敬了同行 3 杯酒。 4) 几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白,明显的贫血貌。 赶紧补液,对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性,而且神志不清。做 CT 有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句:查个血糖吧。结果出来了:1.8mmol/L......... 5) 在神经内科进修时,两个主治医生,一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人 , 一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了,但病人每次查****都说累,当时都认为是肥胖,梗 塞后肌力未恢复,就没做处理。没过几天,俺转心血管了,听说那病人也转心血管了,心衰。 晕...原来病人一直主诉疲乏,是慢性心衰的表现。 6) 曾在读书的时候老师讲过一病例,一大口呕血的病人送到急诊科,请消化内科,年轻 人,没腹部症状,排除,请耳鼻喉科,排除,请呼吸内科,排除 .........在急诊科几乎搞了 一个半小时 ,惊动了我们的副厅级的院长,还是束手无策.真是那个惨啦,病人家属都烦 了,还在时不时大口呕血,最后一进修医生说了一句,要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到 值班医生的嘲笑,但也没办法了啊,还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落,牙槽出血,口腔科 用了 2 分钟就搞定了.那个真是惨啦,堂堂 1300 张床的教学医院,全国百佳医院,三甲医 院,**大学二附医院,丑丢尽了 7) 在心血管进修大查****时,老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了, 在心血管****值班了,晚上,一个病人心率快,呼吸困难,他去看了,听诊肺部无啰音, 就没处理,观察病情。很快,病人双肺出现大量湿啰音,咯粉红色泡沫痰,急性肺水肿。抢 救,病人还是死了。后来处理这件事,他说教材上说,急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他 没能留在该医院,调走了。”听得俺冷汗直冒,换了是俺,也不会当时就诊断急性肺水肿, 立即处理啊。怕了......... 8) 有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病,慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰 音好转,但患者嗜睡,呼吸浅缓,PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后,血气****恢复好 转。但下肢浮肿无明显缓解,几天后患者昏迷,头颅 MRI,心电图,心肌酶谱均正常弄了好 久,后来主任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减,替代治疗后,病人苏醒,真受启发....... 9) 读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后 2 天的病人,术后一直很平稳,胃肠 减压(通过右鼻孔)引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽,但无咳痰带血,也无咯血。夜间突 然出现咯血,为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量 2 小时增加了 200 多毫升。血性液颜色较为 新鲜。左鼻孔出血,也为鲜红色血液。我在这方面也没经验,静点了止血药,正迷惑于病人 是呕血,还是咯血,病人还是出血不止。家属反复来找我去看,我立即打电话请示了那个治 疗组教授,我当时并没有说鼻孔也出血,教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。 结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果,我发蒙了。值班一名老护士跟我说,“病 人能不能有鼻出血。下胃管时,很费力”我立刻醒悟,急请耳鼻喉科会诊,结果发现是后鼻 道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班,主任还表扬了我,说我观察仔细。 我得感谢那个护士。没有她一句话提醒,我还在发蒙呢 10) 许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很 清,一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人,此时一位上级大夫说道,老人“脑梗”。 开始大家没有反过神来,再一看老人,口角似乎有涎液流出,口角认真的看的确有点歪, 一些神经体症已经是明显了,到院 CT 证实上级的诊断。就是大家不注意的时候,老师这么 一眼就看出病,说明经验和学识,观察能力。对我启发很大,以后我也有些一眼技能。一些 经验特别对大家有用。我的一位老师说,腹痛重,碾转不安,活动频繁的患者不可怕,一般 都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等,如果是安静腹痛的,并且面色萎黄的可能是危 症,如心梗或是夹层。的确临床上就常用上。 11) 病****有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染 灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重,脸色疮白,大汗,伴咳带红色血丝白色粘痰, 血压 155/88,心率 160,要后仰半卧位,双下肢无水肿,考虑为急性肺部感染诱发急性心 衰,经强心利尿扩血管吸氧,****降氧耗,甚至无创通气都用了,还是没有缓解,本身就 是晚期患者,就和家属谈话也准备放弃,这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”,才 想起患者原有糖尿病,一直在用达美康,病情加重胃口差了药却没停,赶紧查血糖 1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗。 患者是两天后才去世的,总体病情是无法挽回的,但心里仍内疚。 12) 刚工作时到肾科轮转,管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人,每天晚 上发心衰,当班的医生量血压都在 180/ 100mmHg 以上,心率快,患者端坐呼吸。每次给 他静脉泵入硝酸甘油,症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一 次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样,当时我不知道是何原因,就将这种 现象汇报给了主任,主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉,患者住院期间再也没有发心衰了。原 来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。 13) 毕业不久,在内科急诊工作,有一 70 岁老年男性患者,述关节疼痛,低热。体检见双 侧腕关节红肿,上肢散在皮下结节,诊为风湿性关节炎。翌日偶查****时见有呼吸科主任来看 熟人,偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶,见过 70 岁才发的风 湿性关节炎吗?一语惊醒,敢紧查胸片,****型肺癌。是肺性骨关节病。 14) 前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予****多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣 音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也 这样过,恍然大悟,****诱发支气管哮喘,地米 20mg 搞定. 15) 休克抢救时,不要紧盯着心电监测上的指标用药,一定要注意患者的酸碱失衡! ——这是俺自己总结的,虽然是很简单的道理,但在转科过程中真是觉得这一点很容易被 忽略。呼吸科大夫关注血气,其他科就不那么重视了。而在休克时,代酸的严重影响不言而 喻,及时纠正,会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降,多巴胺、间羟胺等升压药简直 直接往里灌了,还是不行,医师家属都打算放弃了,血气回来,严重代酸,碳酸氢钠 100,100 进了几次都不行,后来壮起胆子,碳酸氢钠大量使用,然后,奇迹出现了,血压 慢慢回升了……,代酸纠正了,对升压药才能敏感。 16) 最近床上有个老奶奶,COPD,肺性闹病昏迷入院,予气管插管、机械通气后好转转出 RICU,发现右下肢红肿,考虑其在 RICU 期间静脉输液引起的静脉炎,且患者本身有下肢 水肿,仅予硫酸镁热敷,一直不见好转。请皮肤科会诊:典型的丹毒,且患者有足癣。然后 一摸皮肤,果然局部皮温增高;让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗 并行理疗后好转出院。从这一小事,我觉得凡事都不能想当然! 17) 这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上 前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解. 幸中学化学知识尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不 是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸 和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸 湿性在上面添加了含淀粉的成份. 18) 一日到凌晨被叫到外科会诊:呼吸机反复****!!到达以后经过密切检查,无论呼吸 模式以及呼吸机管道未见明显异常,可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给 上级医生打了电话,上级医生说:问护士是不是给予气囊放气了么?我一看,苍天,原来 护士早晨给予气囊放气后忘了充气!! 19) 一日夜班,有个患者胸闷气短 口唇手指发绀,端坐呼吸 呼吸急速 不能活动做检 查,赶上床头照也坏了,问病史 下午做过胸穿,按急性肺水肿治疗 无效,请示带班主 任  主任查体 背部触诊 皮下气肿,原来胸穿扎破了肺子 20) 一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现"呕血",考虑食管-胃底静脉曲张或急 性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以"消化道出血"急诊转入我科.入科后值班查 体时发现患者"吐出"的血非常新鲜,且小量持续的"呕吐".向主任汇报,主任指示"仔细检查口 腔",结果发现患者右侧扁桃体 II 度大,表面糜烂大****渗血,急请五官科会诊.初诊"扁桃体出 血-扁桃体癌?", 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:扁桃体癌. 体会:经验主义要不得. 21) 曾收了一位 56 岁女性患者,来时精神萎靡,面色苍白,皮肤可见较多的色素沉着斑 , 自诉 28 岁有流产大出血史,(怀孕 3 月)当时血色素剩三克左右,我当时考虑有无席汉综 合症,后来主任查****说了一句话:流产不引起席汉,最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿 病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高,垂体代偿性增大,并受 到周围骨性结构限制,大出血时缺乏侧枝循环所致。孕 3 月垂体还没有增大,所以流产不会 引起席汉,这句话记忆较深刻,与大家分享! 22) 实习时,一个组的同学在一起,我在急诊他正在呼吸科。碰上一名 30 岁的患者昏迷, 大小便失禁,我正考虑脑梗塞,他来了一句:“病人挺胖的,还打鼾。”一下提醒了大家。脑 ct 果然没事,sao2 才 60,床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年,已经 osars 合并肺心 病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊 23) 抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。 一日,急诊送来一年女性,家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品 10mg 后收入院。入院后见病人无阿托品化,继续用阿托品 10mg,q2h 静脉注射,结果病 人渐昏迷。考虑阿托品用量不足,增加剂量至 25mg,q15 分钟,患者出现高热,抽搐,考虑 阿托品中毒,减量后患者渐清醒。问其所喝量,谓一小口而已。 经验:1、不要过分相信家属提供的情况,患者清醒的话,尽量向其采集资料,再向家属求 证,必要时向患者交待厉害关系,2、要注意药物的个体耐受差异,情况不明时要反复思量, ****所有可能的原因,不要一条道走到黑。 24) 明天我一个病人要出院了。83 岁的老年痴呆患者,有多年脑梗、心梗、COPD 病史。常年 瘫痪卧床,神志不清。这回因喘息 1 周入院。1 周未解大便。查体不配合,满肺哮鸣音,心脏 普大,下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液,低钠低蛋白血症,血象升高。自 然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染 3 天后肺部呼吸音正常了,血象正常了,可精神越来 越差,水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来,但肺上很干净,查体才发现口腔 溃疡很严重。又抗感染。一天她的****陪护说,总共 3 周时间,未解一次大便。是呀,我也很 郁闷,都可以算肠梗阻了,但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她不会没吃饱吧?” 陪护说,怎么会,一天喂 4 次。她喂的是雀巢的纽纯素,还有芝麻糊。我算了一下,这个病 人每日最少需要 700 大卡,我以营养最好的纽纯素来算,这个病人每天摄入不到 400 大卡。 也就是说,这个病人已经饿了 3 个礼拜了。 我给她简单设计了一下饮食,每天喂 6-7 次。 过了两天这个陪护又来抱怨,大便太多,一直往外冒,很难清理。再过几天查血象正常了, 蛋白明显升上去了,身上一点都不肿了,患者精神也好起来,开始哼哼唧唧的乱叫了。 明天她就可以出院了。我查****看见那个陪护开着窗户透气,患者光着身子躺在床上哼哼唧唧, 只盖了一床被子,气温也就 10 度多一点,没有暖气。 这时二线说了一句关键的话,打电话告诉家属,回去换陪护。 25) 几天前一位 20 岁的学生,大量气胸,压缩 95%,找外科会诊后,给予闭式引流,但 过了几分钟患者诉胸闷加重,开始咳粉红色泡沫样痰,是压缩的肺突然复张引起了肺水肿 主任说就少交代了一句话,让放气时慢慢放,放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时,小命 保住了。 26) 以前在急诊值班,120 拉来一个喝多的,患者 50 多岁男性满身酒味,来时候意识不 清,太忙了也没仔细查体给两支纳络酮,一瓶糖就去处理别的患者了,30 分钟后护士去换 药回来和我说:感觉这个人不象喝多!我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体,右侧巴氏 症阳性,赶紧送去做头 CT,结果回来是脑出血,那一夜就再没敢睡觉(真怕啊、差点误 诊),多亏护士的提醒!以后查体问病史再也不敢大意了! 27) 曾经一次值班时急诊送来一个病人,既往有“支气管哮喘”病史数十年,此次因“喘息一 天”直接由家人送住院,听诊两肺满布哮鸣音,呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差,仍喘 息不停,后经主任提醒是否为“气胸‘”,急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”,经胸腔 闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能,尤其是局限 性气胸,体检大多没有气胸的典型表现 28) 曾经见到一个病例:女,28 岁,以“发热咳嗽七天,皮疹两天”为主述入院。查体:咽 腔充血,肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹,但管床医生说大人哪有出麻疹的,未 重视,治疗两天无效,并出现腹泻,请感染科会诊考虑为麻疹,专科治疗后痊愈出院。有些 疾病表现不是非常典型,不能靠经验。 29) 我在外科实习的时候,有一 BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只 叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史. 当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问 有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗 后来主任说明明有烂苹果味道嘛 一语惊醒梦中人!! 30) 我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者,七十多岁,入院时畏寒高热,尿频,尿 急,尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染,以及格列齐特降血糖对症处理。两 天后病人热退,但出现烦躁,精神异常,随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生 素的副反应,停用抗生素。但无好转。考虑精神病,建议家属办理出院到精神病院治疗。出院 前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧,可能低血糖。一查吓一跳,血糖 1.1mmol/L 强制性静注高糖后,病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办?? 31) 我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一 位中年妇女,说右侧乳****下面"发炎"了,还反复发烧了 2 天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那 位带教老师看了一下,发现乳****下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无 明显疼痛,乳****没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,就随便开了一些消炎药便准备放她走 了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染 病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能", 于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较 厉害达 39 度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑****,予查外斐反应 居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准 医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果! 32) 我曾遇到一个病例:是一个女大学生 20 多岁,因咳嗽,痰中带血丝,发热于校医院 拍片怀疑“肺癌”,遂转诊到我院,一看片子示右肺门增大,边缘有毛刺,很典型的****型 肺癌的影像学表现,立即做肺 CT:右肺门处团块状影,密度不均,边缘有毛刺,并有气道 狭窄变形的表现,当时初步诊断为肺癌?,大家都为之婉惜,在抗炎治疗的同时,做了支 气管镜欲取病理以证实,但是气管镜下完全正常,又过了几天,主治医师还是不死心,觉 得那个镜检的是个年轻的大夫,他还想找个气管镜高手再作一次,这时一个老教授说,“虽 然影像学极像肺癌,但是毕竟是年轻患者,已经抗炎治疗这些天了,别总一个思路了,先 做个胸透再说吧”,就领着患者做了胸透,一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收,又作了 个 CT 一看明显的右肺门处还有些炎症,但与上一次 CT 相比,已经明显吸收,其实做气管 镜那时可能已经吸收很多了,所以位于大气道气管镜仍然发现不了。所以这次给我的体会就 是:一定要克服思维定势,一定要综合****,试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说,还 是不会有所发现的,我觉得作一个好医生,首先要有扎实的医学基本功,这样才能考虑周 全,触类旁通,我们在作出诊断时,不能漫无目的的胡乱猜谜,不能把医院开展的检查都 给患者做了,那样即使诊断出来,你也不是个好医生,一定要有针对性开展辅助检查项目。 其次,必须多在临床实践,增加临床经验,使理论和实践相结合,通过理论指导实践,通 过实践验证理论,扩展理论。只有理论和实践都过硬,才能成为一个出色的医生。 33) 一位 76 岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科,给与相关治疗效果不满意。解 释是:年纪大,脑动脉硬化,腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科,无意中查甲功系列 ----甲减,治疗很快好转。 34) 一多年肺心病老患者,****卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌 气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌 酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为 I 型呼衰,先后多次给予西地兰及速 尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺 CT 及肺 灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不 一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀! 35) 一多年肺心病老患者,****卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌 气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌 酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为 I 型呼衰,先后多次给予西地兰及速 尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺 CT 及肺 灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不 一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀! 36) 我在心内时收到一个病人,72 岁老年男性,因剑下隐痛 2 小时入急诊,既往有冠心 病,一共做过 2 次冠脉造影,三支病变,左回旋和右冠,左前降分别放了三个支架( 3 年 前),最后一次造影是两年前,左前降有一个 90%的狭窄没有解决,当时患者家属不同意 再植入支架;既往有高血压病史糖尿病史多年,血压血糖控制不详;胆囊结石病史多年, 未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压,降糖,扩冠等对症治疗,8 小时后症状无明显好转, 查心电图,心肌酶阴性,考虑不稳定型心绞痛收入病****。入病****后查体:体温正常,血压高, (具体记不清楚了),剑下仍然有疼痛,压痛弱阳性;怀疑主动脉夹层,作了胸腹增强 CT 示急性化脓性胆囊炎,周围已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高,T38.0 度,请外科 会诊:建议手术治疗,但风险大(基础疾病多,心脏情况差)。与家属商量中 T 升至 39.5 度,出现肝区叩击痛弱阳性,能触到胀大的胆囊,但是 Murphy sign 仍然是阴性(外科大 夫查体)。后急诊手术示:梗阻性化脓性胆囊炎,胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室, 恢复良好出院。 37) 在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热 等,.咯血量每次 20ml 左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部 ct 未见异常.查体 血压 170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第 2 天主任查****后直接叫病人看 口腔科,经洁牙病控制血压后未再"咯血".想起来真是汗颜啊............... 38) 今天科室来了个脑梗病人,在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者 补液应注意的问题,下面这句话我记得非常深刻:“脑血管意外病人少用糖水补液” 当时还不清楚为什么不能用,回去查资料一看,明白了,原来脑血管意外患者大脑处于缺 氧状态,糖水补进去后,脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解,使乳酸堆积...... 39) 一名患者低血钾,给予静脉持续泵入补钾,并复查监测血钾。白天查血钾还偏低 3.2, 结果晚上 8 点夜班复查就 6.9mmol/l 了,仔细看了报告但没标有溶血,当时考虑患者有心 律失常病史,立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾,后来复查又低了下去: 3.4mmol/l。当时没 想明白。结果第二天主任查访问:昨天抽血是从哪边抽的? 汗......原来护士抽血时,新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的...... 40 ) 一 老 年 病 **** , 肺 部 感 染 , 具 体 体 征 不 知 道 了 , 总 之 很 严 重 , 来 院 后 查 血 常 规 , WBC2.0 .中性篇高,虽然觉得不对,不过我们科的数据一向很准的,就没有管了,六小时 后再查,WBC12.0 ,医生急忙了,打电话来说不准,旁边一同事听了接过电话说:你的病 人感染是不是很重,医生说:是,刚才用了激素,医生说:是,有休克征象。 同事拍了下桌子,这就对了,感染性休克病人,补体介导白细胞黏附于血管内皮,抽血的 时候根本就抽不出来,使用激素之后白细胞被激发下来了,当然高了。你不信等几个小时再 查一下,更高。几小时后查,WBC22.0。厉害。 检验也有强人啊。 2,一个好友收了个肺炎病人,查血常规,MCV 篇高,120 左右,MCHC800 左右,当时一 看,血液标本呈颗粒状,叫同事来看,说:RBC 凝集了,冷凝,有没有支原体感染-----一 看,肺炎,因为和主管医生熟,打电话过去问肺炎诊断明确不,病原体找到没有,朋友说 没有,我说,很有可能是支原体,因为有冷凝,先按照支原体处理吧,等几天,支原体报 告出来了,阳性。 41) 大约 10 几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔 5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝? 可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:"有无青光眼?"家属答"有三年了"大汗 42) 次,急诊科接回了一位在路边晕倒的病人,年轻女性,昏迷状态,瞳孔正常,血压正 常,心率稍快,没有神经定位症状,但口唇干裂,口腔干燥,没有唾液。老教授检查了患者 的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂,没有唾液的,赶快查查血糖 尿糖。”血糖结果:38mmol/L。真让我钦佩不已。 43) 刚到结核科,收到双侧胸腔积液的病人。主任说:“双侧胸腔积液,右侧胸水的量较多, 多是右心衰引起的;结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液,做心电图 有****颤,彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。 这件事给我的印象很深,以后在工作中遇到双侧胸腔积液的,我总能想到主任的这句话。 44) 我刚开始工作时,到急诊科轮转,来了一位在农村发生车祸外伤的病人,当时代教看 了一眼病人,就开CT,X线,B超单让家属带着去检查了.让我陪病人去, 在快要出门的时候,我看到病人很烦躁,我就顺口说了句"是不是病人要休克了,给量个 血压,输瓶糖盐吧."护士忙量血压50/0 mm H g.带教老师急忙和我们给输液.可 病人已经发生了休克,我们全力抢救,最后病人因为休克死亡了,但带教说没有我的测血 压,他可要吃官事了,我们从此真知道测血压的意义了. 45) 我实习时碰到一个病例。患者,男,76 岁,因咳嗽咳痰 13 年气急 5 年,再发加重 7 天 入院,双肺闻及湿罗音,双下肢水肿,诊为 AECOPD,肺心病,心功能不全,既往有前列 腺增生,予抗感染,祛痰,强心,利尿,导尿等治疗,4 天后出现小便不利,出现小便不 利后,考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通,重新导尿 3 次,更换导尿管三根,小便仍不 出,主任查****时看了病人皮肤后说,患者下肢水肿已经消退,皮肤出现皱褶,你们看一下 出入量,24 小时入量 1100ml,出量 3400ml,是利尿太过,血容量不足导致的少尿,现在 停利尿药,加大补液量。按照主任指示,当晚,病人小便解出。教训,利尿要注意出入平衡, 太少太多都不行。 46) 九年前,收治了本院一名职工,影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影,因为是本院 职工,所以我拿着片子到省城找多名专家会诊,有说结核的,有说肿瘤的,其中一名教授 说“右肺中叶病变肿瘤少见,多为结核或炎症,但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤,尽快手术 吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核****一篇文章,我看到了左肺舌叶病变近八成是肿 瘤,但病人未采纳,采取了保守的抗结核治疗,结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次 收治一病人,50 岁,有糖尿病,影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影,抗 炎治疗无变化,我给她做了经皮肺活检,提示炎症,有了上次教训,我没死心,又请了一 名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检,仍提示炎症并倾向于结核,那位教授给她开出 了抗结核治疗一月复查胸片的处方,我仍没死心,说服患者家属将病人转往上海一家医院 又做了两次经皮肺活检,最后确诊肺腺癌,家属回来告诉我,就记住你那句话“左肺舌叶病 变要高度考虑肿瘤,”所以在上海第一次经皮肺活检没结果,医生说换个方法再做一次时, 我们一点都没有犹豫。 左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤, 47) 去年我在门诊大厅看到一胃痛病人,做完胃镜检查约 20 分钟.再拿药的过程中再次出现 剧烈的胃痛.大汗.我检查时尖突下压痛明显,心率快,反复讯问病史否认有心脏病,但经过心电 图检查确诊为心肌大****梗死. 建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查.值的学习. 48) 碰到一咯血的病人,请结核,呼吸啥科都看没问题,没找出原因,下过月又来了,后 来发现是妇科的问题,子宫内膜异位,象月经一样每月来一回 49) 一肺 ca 病人,入院后给予了,肺部穿刺定性;病人术后恢复良好,无不适。给予紫杉 淳类药物化疗,同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后,患者 出现咳血,余体征无异常;正考虑给予肺部辅助检查以排除,手术部位或肿瘤出血可能; 家属说了句,这两天老人脸也发红,一下想起了,患者正口服地米 7.5mg Bid,给予停药 后咳血消失;等后来的另一个病人出现相同情况时,就没有犹豫的加用了云南白药。 50) 年前收了个胸痛的老太太,有冠心病史,刚好是心前区疼痛,可急诊科却以胸痛收到了呼 吸科,胸片正常,怎么办,查吧,心电图只有 ST-T 异常,心梗三联阴性.心内科会诊说不是心绞痛 和心梗,那是什么啊,那就只好对症处理吧,和其他科室大夫闲聊,说有的带状疱疹不出疹,心中 一亮,请皮肤科会诊,是顿挫型带状疱疹,抗病毒治疗,病情很快好转.所以以后遇到这样的病人, 都会想起这个... 51) 一天去儿科玩,见朋友在为、一个抽搐的病人为难,患儿 11 个月,发热咳嗽流涕两天 查体无阳性体征,在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽搐,体温 38.2,无颈强, 当时 朋友考虑高热。物理降温,使用安定,均无效,也考虑病脑,但抽搐反复发做,见患 儿方颅,问病史是喂奶粉饲养,考虑低钙,静点后稀释性低钙加重,建议补钙,抽搐消失 病儿恢复正常 52) 前不久收了主诉为"反复发作左下腹痛一月余,再发三天".前几次查血象都偏高,考虑妇 科炎症给予抗炎腹痛好转,三天前再次发作查 B 超内脏均反位,胸透心脏位于右边.左下腹见 一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊断 .这个病人提醒大家思维一定要广 !~!~个 人的小小经验供大家学习!!! 53) 某夏,女,以咳痰等给以 PN 静点第三日约 150ML,与患者聊天中,患者自述右脚痒, 一会,左脚痒,我心理纳闷刚想到过敏,就后背痒,吸氧,副肾,患者极力反对,因为她 是个医生家属,说没有其他情况是蚊子我没有听。按过敏给以处理,通知家属遭拒。20 分钟 之后 患者开始气短,烦躁,胸闷,我的心也提到了嗓子眼,经过积极处理他终于有所缓解 且明显好转,我的心可有点受不了,怕呀!!!!咱是诊所 54) 我去年的一个病人:上环一年,一次月经后(月经规则)****点滴出血不净,自认为上环引 起,到医生处开了一些消炎止血药物,仍不见好转.来我处就诊,我说:"先还是查个尿 HCG 吧."她说:"什么?我怀孕呀,不可能,月经好准时来的.又上了环的."后来经检查是输卵管妊娠 流产,给于保守治疗痊愈.对于女性病人,****流血或者下腹痛(有的医院甚至上腹)都首先排 除妊娠疾病的. 55) 某患儿,女,12 岁,下腹痛一月伴腹部包块入院,查下中腹可触及 8*6CM 大小的包块,有 时较大有时小,活动度大,边缘清,质软,表面光滑,压痛阳性.经 B 超,消化道照影及 CT 检查均 未明确诊断,待手术探查前一天发现排果酱样大便,才确诊. 果酱样大便,肠套叠的典型表现 56) 早些年,有一小伙子流鼻血厉害,找偶处理。偶在紧急处理的同时。旁边有一侯诊的老 者插言道:“这娃血热了,你看他的眼睛红的。”赶紧静脉输注清开灵。少顷,该患者鼻血也 止了,眼睛也也不红了。 当然,流鼻血的病因是复杂的。但是我们临床上经常遇到这样的“血热”了的流鼻血的患者, 倒也不必让他们做更复杂的检查,省去不必要的花销。 57) 我刚工作时遇到一个小姑娘 19 岁,上腹疼痛,内科外科一通忙,结果是宫外妊,差点 出人命,汗!!! 58) 记得我刚当医生不久,有位 80 多岁的老太太因腹部发现肿块半年多就诊,半年来下腹部 肿块缓慢地进行性增大,无腹痛.我检查发现脐下腹部有一个直径约 15CM 的硬块,无压痛.活 动差.查 B 超竞全腹腔未发现占位性病灶.妇科会诊也不能查出问题.百思不解.后听患者女儿 说:"她小便次数较多".遂考虑为尿潴留,予导尿后放出数千 ML 尿后肿块消矢. 59) 收一风心病人.因劳力性心悸、气促入院治疗,数日后好转即将办出院,患者诉左下肢 疼痛,反复考虑原因。其为风心重点怀疑左下肢血栓,但心脏采超未见血栓。家属一句点醒, 今早护理时摸到左下肢冰凉。遂查体,右下肢暖和,可触及足背动脉搏动,左下肢冰凉未触 及足背动脉搏动但股动脉可及搏动。急查双下肢采超证实足背动脉栓塞,后转外科治疗。 60) 患者男,50岁.发烧咳嗽.全身疼痛2天,从上级医院转来打点滴(返乡农工), 处方:0.9%盐水 500 毫升,加入曲泰松 1 克的 3 个, 5%500 毫升的糖,加入清开灵 20 毫升. 5%500 毫升糖加入 0.3 克克林 3 支 我们看到患者颜面略微浮肿,然后建议先查一个尿常规发现尿糖(+++)蛋白(+++),我们立即 提高警惕,建议作一个全血****,及肾功能,又发现肌酐 CRE.960vmol/L,WBC38.2X109/L.马 上意识到糖尿病肾衰,立即转诊到上级医院避免了一次大误诊 61) 一呕血老人入院,双肺大量湿罗音,无胃病史.神清,经老师提醒才考虑蛛网膜下腔出血 62) 颈椎损伤患者伴左肾挫伤,留置尿管,鲜红血尿,请我科会诊,查;腹胀,叩诊呈实音,尿袋约 400 鲜红血尿,建议肾脏 CT 检查,考虑是否手术治疗,后询问护士尿液多长时间没有增加,自 尿管注入 10ML 空气,大量鲜红血尿流出<间断放出的>,腹胀消失,叩诊呈鼓音,哈哈 63) 我实习时听老师讲的一件事,科室一天收了一个腹痛病人,但腹部检查无异常,正准备作 辅助检查时,一个实习生正按全身体检程序检察,发现病人牙龈上有淡蓝线.原来病人是铅中 毒. ****) 我在临床遇到一例病人,最初右侧头痛,呈波动性跳痛.BP不高,考虑为N性头痛 给予药物口服,一日后又回仍然痛.难以****受.建议CT等辅助检查后回来说大夫说:没 事.奇怪又给予药物PO.第七天患者回来说头右侧起了水疱后恍悟"顿挫型头部带状疱 疹"随调方案逐遇. 65) 我有一位病人,咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力 2 天,见皮肤弹性极差,口唇干裂,小便 多,问其有无糖尿病史,自己说无,我坚持查血糖,结果 16.7mmol/L,诊断为糖尿病。肺 炎。急转医院,第三天患者出现昏迷,后经治无效死亡。好险,我们可是基层卫生站。这个病 人是一个危急重症。应当注意一些细微的症状。 66) 前段时间有一老年患者拿着 CT 片来看病,说有气管炎,老咳嗽。看看 CT 片,就是慢 支、肺气肿的改变,没有什么特殊的,讯问病史,患者说近半年间断有咳痰带少许血丝。说 服患者做了纤维支气管镜,发现左肺上叶固有段开口有一新生物,病理为鳞癌。所以对老年 患者咳痰带少许血,一定要警惕恶性肿瘤可能性。 67) 记的在实习的时候,晚上和老师值班,来了一位肥胖的昏迷病人.老师让我给他做腰穿, 我铺完洞巾做好了标记.麻醉后给以腰穿针以穿刺,针全穿进去也没有液体流出.上下左右都 没有成功.老师说我来,他带好手套一提洞巾,呀针扎在标记下 2CM 处,我汗都下来了!后老师 说幸好病人胖,扎不好就到肾脏了.有了那次经历后,做一彻诊疗活动我是慎了又慎. 68) 一日,病人家属急忙跑来给其老母看病,诉母亲自今早半小时还起不了床。到病人家 见老人正急噪的自己穿衣,嘴里还嘟囔着说不清楚。于是叫病人平卧不要着急,查瞳孔一大 一小,言语不清,右侧肢体肌力 3 级。测 BP190/100mmhg,无呕吐,当即考虑脑出血。嘱其 立即入院治疗。刚到院病人意识开始模糊,急诊大夫考虑脑出血。遂与按脑出血治疗,因为 病人症状酷似,没必要再行检查。先抢救病人要紧.但病人家属极力要求做 ct 检查,做就做 吧。结果一出全身冷汗,大****脑梗。哎!有时光凭症状不做相应检查也是不行的,搞不好 会害死人!!! 69 ) 一 次 值 班 时 , 遇 到 一 急 诊 病 人 , 男 ,58Y, 病 人 抬 入 医 院 , 昏 迷 不 醒 , 呼 之 不 应,BP70/30MMHG,追问病史,糖尿病 10 年了,无其它病史,自认为是糖尿病酮症酸中毒, 应立马降糖补液治疗,但转念又想,这么严重的病人,还是请示一下主任吧,立即打电话 主任说“别急,先查血糖,很可能是低血糖休克。”啊???立马查血糖: 1.1mmol/L,立即 给 10%GS 静滴+50%GS 静推,病人渐清醒,好转。再问病人,自述自已****自测血糖,自 已注射胰岛素治疗,用多少家属也不知道。啊?原来是胰岛素用多了。总结:凡事不能想当 然。 70) 以前曾带一病人到大医院看病,患者主要的症状是尿频多年,偶有尿痛,近个月来伴有尿 血,做了 B 超和 CT 都是双肾多发性囊肿,给予抗炎和止血等处理后好转,停药后复发且症状较 前加重,伴乏力精神不振,又去复查 B 超和 CT,仍认为是双肾多发性囊肿,后来我又请示泌尿科 主任,会不会是结核,是否要做个胸片,追问病史,患者二十年前有结核史,已经治愈,做了胸片 才发现多个空洞,后来才按肾结核正规治疗,患者症状才明显好转 71) 一患者进食刺激性食物后胸骨后疼痛,以食道炎治疗,疼痛缓解,但身体乏力,持续 一个月。一天,患者突然出现腰痛,疼痛巨烈,经检查诊断心肌梗塞,由于患者发病突然、 医院条件差,患者死亡。这个教训我终身难忘。 72) 有次有个内科病人血压很低,三天无尿住进了重症监护室,,经过扩容,升压等治疗后无 任何好转迹象,并呈下降趋势,一恼火之下给她采取了中凹****,并静滴碳酸氢钠,结果血 压很快平稳上升,后血液****结果示:代谢性酸中毒。晕!! 73) 经常遇到一些年轻的患者来看病,说咳嗽好长时间不好,化验血拍胸片都无异常,口 服或静滴了很多消炎药就是不见好。这种病人你一定要问一句“别人抽烟或家里炒菜你呛不 呛”,如果病人回答“干脆不能闻或一闻就咳嗽”,这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘,有 条件做个激发试验确诊一下,没条件直接按哮喘治疗,病人很快就好。所以临床对那些所谓 每次感冒咳嗽很长时间的病人,未必是感冒后咳嗽,可能是咳性哮喘发作,一定要问烟雾 刺****况。 74) 某男,65 岁。肩部酸痛数月,半夜尤甚。卫生院按肩周炎治疗,效果不佳。来我院,胸片 检查:肺 Ca。 75 ) 前 几天 我这 有一 病**** , 女性 65 岁主 诉晨 起后 心慌 头晕 ,患 者有 冠心 病史 , 测血 压 125/80MMHG 心率 100 率齐,查体无阳性体征,我们是基层没有心电图,考虑心肌缺,血脑供血 不足,患者拒绝治疗!诉原来也闹过休息一下就好,回家后 15 分钟突发晕厥,家属给予速效救 心丸 6 粒清醒,我到达后再测血压 130/80MMHG 心率 95 律齐意识清楚!神经系统无阳性体征, 准备给予培他啶加丹参治疗,一边配液一边给患者说话[因为是在农村出诊在家中输液]发现 患者言语表答不太清楚,15 分钟后不能说话考虑脑梗塞,嘱转上级医院,结果 CT 显示轻度脑 出血,吓我一跳不知如果早上液输下去会是怎样!以后多注意吧! 76) 实习时临下午下班时担架抬来一 35 岁男性病人,解粘液脓血便三天,当地医院诊为 急性菌痢曾住院三天,现腹泻稍好转,但神志越来越差,检检神志不清,按压筐上神经有 反应,三度脱水,舟状腹,我认为是严重脱水的致昏迷,开医嘱补液、补碱(5%~10%的 糖,以及碳酸氢钠),测电解质,静脉通道很快建立。这时主任正好路过,叫他看了一下, 主任立即说急查血糖,先补生理盐水再说。打了 50 毫升的药水补马上换下(记不清是糖还 是碱了),换上生理盐水。结果 BS 出来时 30mmol/l,诊为糖尿病酮症中毒并昏迷,注射胰 岛素后很快清醒过来了。事后想起都后怕,当时幸好主任在,否则等碱和糖补下去真不知是 什么后果。 事后我问主任:为何要想到查血糖?主任说:“腹泻已有好转的情况下,反而出现昏迷,一 定是另有原因了” 77) 我刚毕业不久,在呼吸内科病****工作,一天****值夜班,夜里两点多钟急诊室送来一 个“高烧待查”病人,用车推进病****,当天急诊室值班是一位高年医师,我见到病人高烧面 容,很痛苦的样子,心里有些怕,怕诊断不清误诊,心里没底,开始认真的查体,结果发 现扁桃腺二度肿大可见大量脓性分泌物,我这才松了一口气,原来是急性化脓性扁桃腺炎 引起的高烧,使我明白认真查体很重要,如果急诊室大夫认真查体的话也不会把急性化扁 的病人收到呼吸内科住院。 78) 经验还是老教授们的多,又精练,我就记了教授查****对甲亢病人的一句经典言:一双 窘窘有神的眼睛看着你,伸出一双温暖而潮湿的手 79) 我有次收治一个老年肺心病患者,经过系统治疗后病情缓解了,可是病人精神下降了,慢 慢出现精神症状,连家人都不认识了,查体每有发现确切的原因,还是考虑出现肺性脑病了.按 肺性脑病治疗两天不见好,还加重症状了,于是查了个电解值,钾才 1.9.马上补钾,下午症状明 显缓解. 80) 昨日收一患者,平时心功能不好,本次因活动耐量下降入院,门诊医生考虑心衰收住 心内科,结果细问病史,患者四天前开始牙痛,进食少量流质,请口腔科会诊提示牙盈炎 予能量支持治疗后患者症状缓解 81) 本院的一件事,有一老者以''失语 2 小时''来院求治,门诊医生未认真查体.行头颅 ct 检查 无异常.后发现流涎口水仔细一查为聂下颌关节脱位.这真另人苦笑不得. 82) 我在大内科工作基本上是每天收一些常见病,有一天个急诊诊断上感的病人来了。 我经过问诊他说上感几天了,只是在私人门诊输液。但是这几天输液时要吐,我就有点不明 白了。继续问下去,他说经常会觉得不舒服去输液,全身没劲。在查体是发现他皮肤弹性差, 干燥 ,体型消瘦面色灰暗,似乎还很黑。这时不知道那里的想法怀疑他是不是哎地森氏病。 按一般的想法他几天不吃,又有呕吐应该补液没错。但是我没补,把他爱人叫到办公室问了 一下性生活的问题。 结果令我惊喜,他们有半年没有过性生活了。这时我就急查血离子回报结果令我吃惊 K6.9MMOL/L,NA113MMOL/L。基本上就是这病了。汗哪,要是给他补了 K 不就要心跳停了 吗,他就是因为在补液(K)时出现的呕吐。这一次告诉我就是补钾之前先考虑一下总没坏 处。 后来经过内分泌科会诊他就是这病,在这之前他 3-4 年里四处求医但是就是这症状被很多 医生忽视了。最后告诉他到上级医院内分泌科看去了。在这之前我没见过此病,只是在看书 时注意了一番,在加上我收治过一个西汉氏的病人对这个有一点认识。 83) 在妇产科实习时一件事情印象颇为深刻。 一 46 岁农村女性病人下午 4:30 来门诊因就诊。主诉:****事后一小时****少量流血。当时门 诊医生做妇检未见宫颈轻糜,宫颈口无活动性出血,子宫附件未及明显异常。尿 HCG:阴性 。 B 超示未见明显异常。考虑宫颈炎。未予特殊处理。晚上 5:30 病人因****大出血由救护车接 入院。患者出血量较多。血一直从裤子上往下滴。拟:****大出血待查,无排卵期性宫血?收 住院。立即给予补液,急查血常规。急入小手术室准备行诊刮术。同时仔细询问病史。患者诉 同****后感觉下身不适,曾清洁下身并塞药。问为何药,病人说不上来。说是小颗粒的。打开阴 道发现整个外阴****血染。但非宫颈口所出。遂用窥阴器旋转一圈,发现****下壁有一越直 径 1.5cm 大小洞口。正有大量活动性出血。立即考虑患者****内塞的可能为高锰酸钾。立即 行****壁修补术。嘱病人家属拿来的药盒证明了这一点。事后想来很是后怕。详细的追问病史 对医生来说至关重要。因该女性没有什么文化,将女儿坐浴的药物当成了塞的药物。 84) 今来一病人,诉心慌,气短。自感说不上来的不舒服。查体一切无异常发现,死活找不 到原因,急坏了。半小时后追问病史时发现病床旁地上有一些唾液吐在地上。问答曰唾液多, 看瞳孔小!!追问病史,中午曾在田里喷撒农药。有机磷农药中毒啊!! 85) 一肝硬化腹水病人,平时给予口服利尿剂,一日下午给予放腹水,术后不久患者出现 双上肢抽搐,但各生命体征平稳,询问上级医师,说是不是低钙,加用钙静点后患者症状 果然消失,常识是很解决问题的! 86) 前不久在查看自己病人时,旁边一 79 岁老人告诉我他右边肩膀痛约半小时,考虑患 者正在卧床静点液体,嘱继续观察,10 分钟后患者家属再次告知肩膀痛无缓解,立即给予 查心电图提示急性心梗,方才想起书上的心梗特殊表现,偶然发生在你身边就是别人的偶 然了,感触很深!! 87) 我碰到一个病人,80 多岁,中风后遗症卧床多年,扶床可以走动.一年 4 次出现尿阻留,需 要导尿.有一次才拔尿管又出现尿阻留.再问病史有高血压病史,且一直服用得高灵.建议改其 他降血压药,未再出现尿阻留.对老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血压药一定要考虑 尽量不用扩管类的. 88) 实习时,遇一老年病人,因咳嗽在当地医院治疗一个多月,以夜间为重,青霉素、先 锋必等抗生素什么都用到了,就是不见好转,后来到我所实习的医院来就诊,一老教授问 诊后查了一下脚发现轻度水肿,后开了双克口服,好了,原来是心功能不全引起的。 89) 去年夏天,我爷爷忽然上腹部剧烈疼痛,因以前有胃病史,当时以为是胃或十二指肠 穿孔腹透后排除,B 超示胆囊结石胆管正常,初诊为胆囊结石入院,常规心电图检查为心 肌梗死,后经抢救保住了性命,好险呀。想起来就怕。 90) 前一阵子有一本院家属,主因抽搐10分钟就诊,半月前有高处坠落史.考虑外伤后 癫痫.拟收入神内科.无意中掀起裤管,见一侧肢体肿胀,发紫.静脉血栓?急查 b 超. 证实为股静脉血栓形成,(但血管未完全闭塞).追问病史.诉前晚洗脚是即觉此下肢发 胀,未重视. 91) 2 年前,接到一 50 岁女病人腹部疼痛,查体无已常,给予消炎对症治疗,晚间加重,查体,B 超,腹部 X 光无已常,给予对症治疗仍无效,正纳闷,病人开起呕吐,意识开始模糊,一老医生说 会不会是胰腺炎?急以重症 AP?转上级医院,确疹为重症 AP,经抢救治愈了,现在接到不明原因 的腹部疼痛多留了个心眼 92) 我也来说一个病例,那是十几年的事,我在妇产科进修时,一天晚上来了一个 13 岁 的女孩,说下腹痛,周期性痛,但无经血。我说:不会是处女膜闭锁吧?结果一查真是处女 膜闭锁。 93) 记得几年前,我遇到这么一病儿,来自边远山区,高热不退,所有退热控制作感染的 药都上了,最后还是发热,最后查体发现左脚趾间有叮咬伤痕,且快结痂了,我这才松了 口气,原来是****,也难怪这恙虫咬的如此隐密啊 94) 我是影像诊断医生,大家一起读片,请老专家会诊一病人,谁都定不下来良恶性,这 是老专家说话了——有老片吗?调出对照一下。结果调出二十年前的片子,病变一点变化都 没有。。。 95) 我有一段时间在外面义诊,一夜来病****看有个新收的病人表情痛苦,胸痛。有低热在 急诊拍抱少量胸腔积液。当时心电图也没有太多改变。病****医生诊断为结核性胸膜炎。我看着 不太象,经过仔细问诊也没什么特殊的,回头看心电图总觉得有些许不对头。突然想到有可 能是肺梗塞,第二天查 D-二聚体阳性 CT 发现肺梗塞。 回过头来什么都可以解释了,他是突然起病表情痛苦的程度不象一般的结胸。凡是这类表情 痛苦的病人千万不要想当然。 96) 新开门诊半个月,某早,病人家属要求出诊为其醉酒的父亲输液。患者昨晚饮酒半斤 左右,神志不清,烦躁。测血压 180/100mmHg,视其呕吐物为咖啡样物。嘱其家属去上级 医院急查 CT 以明确诊断。结果“脑出血”当晚死亡。 心有余悸!!! 97) 一 10 岁男童感冒,体温一直 39.5 度以上,用尽清热解毒无效,请一同行会诊,曰:小儿舌 苔白滑,乃寒象,当用附子\干姜类.只一剂烧退.遂铭记. 98) 曾收治一小儿,感冒后发热,诊所治疗后好转,一天后又出现高热,抗感染治疗无效 查无阳性体征,血象正常,请示主任,考虑药物热,停用所有药物后,体温降至正常,出 院. 99) 一醉酒后摔倒病人,血压 180/110,极度烦躁,查体不配合,要求做CT检查,家属 拒绝,要求回家,后经劝留院观察,2小时后病人昏迷,急查CT硬膜下血肿合并脑挫裂 伤,急诊手术,恢复良好。 100) 刚工作时常常遇有机磷农药中毒,该农药品种多,所服量也不一样.常感头痛,老 医生指导说:使用中观察,观察中使用. 101) 一支气管哮喘的病人,经治疗后,症状缓解,呼吸功能 改善,但患者出现乏力,思睡,百思 不得其解,一日主任查****,说把酮替酚停了试试,遵嘱执行,果然有效. 102) 我有一病人 35 岁男性,自觉右肩部疼痛剧烈.查胸片,又肩关节片均正常.CT 胸部扫描 未见异常.考虑患者有家族性乙肝病史,做肝脏 B 超及活检证实"肝癌".三个月去世 103) 前些天遇一病人男性,26 岁,咯血一天,量约 50ml 入院,拟诊为肺结核,既往体健,给予 止血对症治疗.后观察咯血颜色为粉红色泡沫痰,两肺听诊布满干湿罗音,急拍胸片示肺水肿, 考虑为急性左心衰,按左心衰处理,不知何原因.患者一直小便少,询问病史前时有恶心,呕吐. 急查肾功能 Cr1800umol/ml.原来是急性肾功能衰竭,尿毒症! 104) 值班时见一女性患者,73 岁,打麻将时突发腰痛来诊。无外伤史,无其他症状。考虑 先作腰椎 x 线检查吧。结果:腰椎骨折 105) 刚参加工作时,来了个腹泻的女性患者,在解大便时突然晕厥来夜诊,按腹泻给予抗炎\ 补液不见好转,还述腹痛,考虑了良久,怀疑宫外孕,但是患者还是未婚!!但是还是决定详细询 问为妥,单独追问,才知道和男友同居几月了,月经几个月没来!!!天啊!!!!!急查尿 HCG(+),迅速 转院!我们是基层嘛,!险!!! 106) 我记的实习的时候,在呼吸科有一患者,女,14 岁,咳嗽 5 年,伴胸憋气短,时轻时重,大 小医院跑了无数家,什么消炎药都用了,就是不能治愈,胸片见右主支气管有一占位病变,考虑 肿瘤,用支气管做病理时,夹出一块糖纸。原来在女孩 9 岁时,和小朋友玩耍时,不慎将一块 糖纸吸入气管,当时并没在意。久病不愈还是去医院查一查,免的多走弯路。 107) 记得在医学院实习时,早晨来了一个头晕头痛的病人,嘴巴有点歪,做 CT 示腔隙性脑梗, 按脑梗塞处理后,第二天患者突然出现类似癫痫发作,赶紧作了脑电图,心电图,电解质均无多 大问题,正当我的带教老师一筹莫展时,内科大主任经过病****说,快查查血糖吧,结果:血糖 1.4mmol/L,典型的低血糖导致的舞蹈症,现在让我记起来还记忆尤新......... 108) 昏迷的病人也常见水汪汪的眼睛,CO2 潴留,脑缺氧也 109) 我也见到从其他医院来就诊的以“反复咳嗽、咳痰,气促”为主诉的患者,久病很虚弱, 诊断明确:慢支,慢阻肺,肺心病。予抗炎抗感染化痰解痉等治疗2周后症状均不见明显好 转,内科大主任查****后说:“正气内存,邪不可干。加用中药参附针及果糖针,停用抗感染 药。”三天后患者精神明显好转,无明显气促。 110) 我管过一急性心梗病人,静脉溶栓后三天,突然烦躁不安.因心梗病人忌烦躁不安, 忘嘱病人安静,以免引起心衰,并上报主任.主任说,你听一下病人双肺底,心衰啦.哦 老想着烦躁不安引起心衰,不会反过来想.笨呀> 111) 有一个老年男性,右肺上叶有一团块影,开胸肺活检病理诊断为肺结核,但抗结核 治疗两个月无效,病灶增大,行肺活检病理诊断为肺癌。结核癌症可以并存的呀。 112) 记得当年当住院医师时有一个因肺心病并发感染的病人,病情已好转稳定.有一天突感 呼吸困难,查体两肺呼吸音粗,两下肺可闻及湿罗音,右侧显著.心电图正常胸片示两下肺纹理 增多,当时以为是右心衰竭,予以抗感染利尿扩血管治疗,效果欠佳.于次日早七时死亡.后解剖 为肺栓塞.教训深刻!因此遇到类似情况,要多多考虑! 113) 进修期间,曾遇到一例反复咳喘病人,经过一个多月的治疗,效果不大,百思不得其解。 有一次值班时跟病人闲聊,病人自诉返酸嗳气,晨起时口里有苦味。考虑返流性食管炎,予 以抗酸促胃肠动力治疗。奇迹发生啦!咳喘消失。后查资料证实哮喘可由返流性食管炎引起。 所以询问病史时一定要多问多查! ****) 一位 76 岁的老奶奶,神志不太清,明明吃了常说没吃,小便乱解,子女们以为是老 年痴呆,送去精神病院,配了好多药,越吃越糊涂,刚好她女儿碰到我,说起此烦心事, 我就顺口说了一句:查个血糖看看,你妈比较胖。结果第二天空腹血糖 18.2mmol/L。立刻住 院治疗,不久好转,差点误了性命。 115) 急诊值班时曾接诊一 18 岁少女诉腹胀.恶心.尿频.尿急多日,且进行性加重,伴头昏.乏 力,主诉较多,有虚脱表现,所以紧急安排血.尿常.,胸透.肝胆 B 超等一系列检查,但结果都很正 常,正为用药犯愁时,B 超室的同事下急诊做床旁检查,建议我其完善子宫及附件检查,结果显 示:孕 2 月左右.因为年龄及尿样检验结果的因素导致我一直忽略了患者的妊娠可能,幸好女 孩的家属立即决定人流,否则由于放射检查所致胎儿损伤责任我必须承担,自此我对于女性 病人病史的采集和放射检查的安排一直保持警惕 !幸运的是至今尚无类似病例的再现 !然而 防患于未然,在强调医疗安全的今天存在很大的必要性!! 116) 十几年前,家里还在点煤油灯,一天晚上 9 点左右,一对年轻夫妻抱着不到周岁的女 儿就诊,小儿从下午开始一直啼哭,不发热,不咳嗽,二便正常,查体:体温 36.8 度,面 色红润,咽(-),心肺无异常,腹软,未触及包块,肠鸣正常,按压无啼哭加剧现象.心中茫然, 如此啼哭这久,不会无原因,旁边老母说了一句,会不会是手指被头发缠住吧,遂看,左手 中指被一根长发缠绕几圈,手指肿胀发红,解开啼哭渐止. 117) 刚到消化科工作时,有几个病人,腹胀、纳差,做胃镜未见异常。百思不得其解。主任 说:心衰病人因胃肠道淤血也会有胃肠道症状。事后查明果然如此。 118) 管了一个病人,慢支并感染,心功能不全的,服用茶碱缓释片后出现耳鸣不适,停药后症 状消失.奇怪,第一次见茶碱缓释片有这样反应 119) 说道心衰,我亲身经历两个病人,一个是在省级医院进修是碰到一个怀疑重症肺结核的 病人住院当天晚上出现呼吸困难听诊双肺满布哮鸣音,心电图示快速****颤,予喘定,速尿西地 兰等静推不佳,请心内科会诊说是哮喘不是心衰,又予甲强龙静滴还是不佳,速请主任到场,他 说是心衰不是哮喘,给予**** 8 毫克分两次静推,患者才缓解.患者没有哮喘病史.另一个是刚 发生不久一个有慢性阻塞性肺病患者,有高血压病史 10 余年,住院第三天在输液时出现憋喘 加重,患者胸片心脏外形增大,心电图也有心室肥厚表现,听诊双肺呼吸音很低没有干湿性罗 音给予低塞米松,速尿,西地兰,喘定.效果差,测血压 210/110 又予酚托拉明静滴患者小便两 次约 800 毫升,憋喘渐缓解.此两例旧都没有湿罗音. 120) 一位基层的师者曾这样告诉我:出血热的诊断,先看尿常规 PRO3 个"+"以上:RBC 阳性: 再加上肾区叩痛,基本可以确定. 121) 在现今社会医生对病人的病症进行对症治疗,可以说是对的,无人反对,但我的看 法是/在对病人进行检查的同时,即就是望闻问切完后,不但是要治疗当前病人痛苦,还要 结合病人当前的精神状况加以精神疗法;药物疗法+精神疗法=最佳效果。一句贴心话,暖 心话,知心话,当八份药使。 122) 有一个 50 多岁的血尿病人做 CT,(会诊单医生就是这么写的,血尿一月),结果 见左肾外形增大,境界模糊,实质结构不清,密度不均匀,呈不均匀强化,我诊断为肾癌 首先考虑。结果是手术后,是个肾损伤。后来一问病史:是一个肾结石碎石后的病人。这种病 史怎么能含糊? 123) 记得在儿科实习的时候,来了一位特殊的病人,老教授第二天查****,翻看了小孩的 手,马上说这个小孩是先天愚型,大家面面相觑,老教授说他的双手是通关手。 124) 患者,男,20 岁,因左颌部肿物 4 月余入院,有畏寒、发热。左颌部逐渐肿大且疼痛并伴咀 嚼无力先后就诊于多家口腔医院,后转入我院门诊检查未见异常。星期一主任查****时,压了 压患都胸骨,患者露出痛苦的样子。马上请血液科会诊,骨穿报告:急性单核细胞白血病经 化疗后全身症状好转出院。 年青发热患者,久治不愈要考虑到白血病。 125) 伤寒不寒战 寒战不伤寒 126) 第一次接诊一位食管胃底静脉出血的病人,经积极抢救(已下三腔两囊管)后生命 体征基本平稳。晚上值班七点左右,突破出现呼吸心跳骤停,当时真是蒙了!多亏主任在, 立即拨出三腔两囊管,给予****明,洛贝林静注后,呼吸心跳恢复------患者三腔两囊管压 迫气管致呼吸心跳骤停,差点出人命令啊! 127) 有一患者面色苍白、抽搐、小便失禁、结果当班医生未做急诊处里就让去做 CT、后在 CT 床上采完血就不行了.结果 CT 出来不是脑出血。血糖结果是:0 摩尔每升。太可惜了就是 一个糖尿病低血糖性休克。当班一定要仔细问病史 128) 我见一个患儿,女,36 天,以呼吸困难,嘴唇发绀四天为主诉入院,查体:呼吸急 促,双肺呼吸音偏粗,可闻及喘鸣音和细水泡音,心率齐,心音低顿,心率 174 次/分,可 问及 2/6 期杂音,我当时怀疑先天性心脏病,主任查体时孩子尖声哭叫,主任就问:患儿 吃的是奶粉吧,用的是什么水?患者家属说用自家打的井水冲的奶粉,井水平时有点苦, 咸!我晕~~~亚硝酸盐中毒!美兰和 VITC 用后第二天就出院了 后来主任指出:患儿发现紫绀四天,就目前情况来看:患儿没有明显先心体征,并且患儿 哭声响亮,排除先心,呼吸虽急促,但是哭声并不支持呼吸衰竭,所以很可能是水质原因 所以••••••••••••••• 129) 前几天急诊科接了个病人,腹痛的历害,位于剑突下,伴有心慌,气短(晨起受凉后),请外 科会诊,拍腹平片,做 B 超均正常,排除,内科会诊做心电图是心肌缺血,心梗排除,血象很高,最 后以急性胃炎收消化内科,住院后患者头痛腰痛,尿少,尿里 蛋白+3,出血热抗体阳性,都哑了, 居然是出血热............ 130) 凡是半夜呼吸困难,胸闷胸痛的都要做 ECG 131) 我有一病人,突然晚九点上腹不适恶心大量吐血月 500 毫升,混有食物残渣。此前病 人是一重体力劳动者,无肝炎及肝硬化病史,但如此大量上消化道出血,还是考虑肝硬化 给予西米替丁 0,4 肌注,急转上级医院{301]证实为肝硬化。三腔管止住出血。我是乡医啊。 132) 我有一女性患者系乳腺癌术后一年右侧胸膜转移,包裹性胸腔积液.胸闷气喘咳嗽,入 院后经对症治疗这些症状均有好转.但患者自入院后一直有恶心呕吐,腹泻,查大便常规正常. 患者每天只能进食少许无渣流质.后经仔细询问病史,患者有类风关病史,服用激素近六年,入 院前 30 天自行停用,停用时的剂量为 5mg bid,考虑与****口服激素导致皮质功能减退,突然 停用后引起一系列的症状,当天给予**** 10mg 后症状当日既有明显好转,后给予小剂 量强的松 5mg qd 口服效果不错,出院回家. 133) 一患者胆总管切开取石"T"管引流术后二月余,突发全腹疼痛.查体:全腹压痛反跳痛肌 紧张.B 超示:肝硬化,脾功能亢进,腹水.拟诊断:肝硬化,肝功能失代偿,脾功能亢进,腹水伴感 染.汇报上级医生.上级医生一句话:T 管造影.得---------T 管脱落.再次手术. 134) 曾经一次急诊值班时,碰见一 29 岁的女同志,嘴角右偏伸舌右偏,自诉白天出门活 动后出现言语不流利,双眼上翻,头颈左侧倾。既往无癫痫抽搐病史。查体无阳性体征,查 头颅 CT 未见异常。后追问病史,近两日因恶心,在诊所就诊给了一些药物,口服两次后出 现的症状,追问药物名称,只是说一些白色药片,百思不解什麽原因引起,后经同事提醒 是否“胃复安”引起的锥体外系反应,豁然开朗,看来追问病史一定要仔细。 135) 三年前老师带我做的第一例直肠癌:MILE'S,76 岁,男.肿块距**** 6CM.手术顺利.术后 骶部引流管渐见鲜红色血液,术后 4 小时约 800ML,病人 BP:90.60mmHg,心律快,大汗.提示 休克.我心急,第一例呀!犹豫不决中老师看了说马上手术!先拆开见会****缝线,见肛周括约 肌水平上一搏动性出血.结扎!冷光源拉钩检查未见出血,观察 15 分钟未见明显异常,置管引 流缝合.术后恢复顺利!医务科调查我,老师承担了所有的负责,我无了言语!我知道腹腔手术 他是助手,****组他没参与,他知道可能是哪出了问题!平时有点不尊重老师,他也有感觉,这 时居然...我真是太可恶了!我市一代老外科医生的风范! 教训:对自已的前辈一定要尊重,就算你学识再高,也要学他的经验,学他的人品,学习对病情 的分晰能力,学习他对青年医生的爱护,人人都可能出错,你不是一个完人,什么时候对老师一 定要尊重,我们是从他们肩膀上站起来的.现在的吴孟超院士也尊称裘老为老师,其实他现在 的水平应该有多高! 136) 一胆囊结石病人,一月前有上腹剧烈疼痛病史,外地 B 超示胆囊炎并结石,保守治疗好 转.入院行 LC 术.否认胃病史.术中发现胆囊管小结石,胆囊管稍增粗.手术顺利,三日后出院. 术后一周夜间出现右上腹剧烈腹痛,伴右背部疼痛,呕吐胃内容物伴胆汁,无发热.给予禁食抗 炎解痉抑酸等治疗好转,B 超肝胆未发现异常出院,嘱注意清淡饮食.以为术后病人饮食原因 (食鸡汤)致胆道功能紊乱,oddi 括约肌痉挛引起.术后半月夜间复出现上腹剧烈疼痛,与前两 次相仿.病****疑手术原因、没取尽结石,并产生不信任感。请上级医院教授会诊认为继发胆 管结石可能,建议行 ERCP。病人拒绝交费,要求免费治疗。因我是术者,术中虽有胆囊管结 石,但与胆总管汇合处并不粗,B 超亦未发现胆总管增粗结石。我认为先行胃镜,多方沟通 后胃镜示十二指肠球部溃疡,洛赛克治疗好转,复查胃镜痊愈 给我的教训:不要过于自信,也不要过于依赖辅检,详细询问病史及体检,周密并多方位 考虑问题也非常重要(其实三次均是夜间疼痛,平素进食油腻食物无异常,可能是球溃症 状)。以后的 LC 术前对症状不典型者我多谈到可能合并胃病,此次仅处理结石,要不做个 胃镜。多数人不愿意做,做了多有个慢性浅表性胃炎的报告,真是好沟通,没有后顾之忧!
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